自動車保険
「かんたん」お見積もり

お客様の保険料をお見積もりさせていただきます。
以下の項目を記入してください。
後ほどメールにて保険料をお知らせいたします。

　現在自動車保険に　　加入している　　していない

　加入しているお客さまの現在の等級　　 ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ 等級

　車　種　　 お選びください 普通乗用車 小型乗用車 貨物車 軽乗用車 軽貨物車 その他

　車　名　　　

　型　　式　

　初年度登録 　 平成 ２２年 ２１年 ２０年 １９年 １８年 １７年 １６年 １５年 １４年以前 　　　

　年　齢　 １８歳〜２０歳 ２１歳〜２５歳 ２６歳〜２９歳 ３０歳〜３４歳 ３５歳〜 　　運転される一番お若い方は何歳ですか？
※保険の種類によっては３５歳以上限定のないものもあります。

　免許証の色　 ゴールド ブルー グリーン 　　ゴールド免許割引があります。

　使　用　 日常、レジャー 通勤、通学 業務 　お車をどのようにつかわれてますか？

（車両保険）
お客様のお車にかける保険です。

事故による損害、盗難に保険金額の範囲内で補償します。

　　　　　　　　　付帯する　　　　付帯しない

（対人賠償保険）
事故で人をケガをさせてしまった時の保険です。　　

　保険金額　 無制限 一億 ５０００万 １０００万 　　※無制限をおすすめします。

（対物賠償保険）
事故で他人の物を壊してしまった時の保険です。

　保険金額　 無制限 ５０００万 ３０００万 １０００万 　　※無制限をおすすめします。

（人身傷害保険）
お客さま<（運転者、同乗者）自身の補償です。

　　　　保険金額　 ３０００万 ５０００万 １億 無制限 付帯しない 　

※人身傷害保険に加入していただきますと、事故の際のお客さまの過失の割合に関係なく、実際にかかった治療費をお支払いさせていただきます。
死亡または重度後遺障害と認定されましたら、保険金額をお支払いします。

（搭乗者傷害保険）
お客さま（運転者、同乗者）自身の補償です。　

※ケガの部位や症状によって定額で保険金をお支払いさせていただきます（入院、通院／部位、症状別）。
※保険の種類によっては、定額払い（入院１０，０００円、通院５，０００円　９０日限度）を付帯することが出来ます。
※保険の種類や条件によっては、死亡・後遺障害特約を付帯することが出来ます。　

〈該当する項目がありましたらチェックしてください。〉

※複数選択可

　本人のみか、または夫婦だけしか運転しない。

　同居の家族しか運転しない。

　原動機付き自転車を保有している。

　保険料より補償内容の充実を重視する。

　保険料を重視する。

　　　　（その他具体的にありましたらどうぞ）　　　　　　　　　　　　

《現在、千豊で自動車保険加入のお客さまにお願い》

証券番号を教えていただけますと、より細かな保険料提案が可能です。
よろしければ証券番号を教えていただけませんか？

証券番号　　　

見積もりを希望する保険会社　　 三井住友海上 あいおい損保 東京海上日動 とくに希望保険会社なし 千豊提携保険会社全社

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